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BEITRITT

 

Beitritts- und Spendenformular

 

Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Dr. phil. Dominik Groß

 

Vorsitzender der Medizinischen Gesellschaft Aachen e.V.
Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin

 

Medizinische Fakultät der RWTH Aachen

 

Wendlingweg 2
52074 Aachen
Telefax: (0241) 8082466

 

 

 

 

Name, Vorname, Titel:


_________________________________________________________________

Anschrift:

 

Str.: ____________________________________________________________

 

PLZ, Ort: ________________________________________________________

 

Telefon: ________________________________________________________

 

E-Mail: _________________________________________________________

 

 

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Medizinischen Gesellschaft Aachen e.V.

Ich bin einverstanden, dass der Mitgliedsjahresbeitrag in Höhe von Euro 20,00

bis zum 31. März eines jeden Jahres per Einzugsverfahren von meinem

 


IBAN         ________________________
 
BIC            ________________________
   

 

bei der/dem    _______________________________________ abgebucht wird.
 

 

 

 

___________________________                        ____________________________
Ort u. Datum                                                                Stempel und Unterschrift